Herr Professor Ekkernkamp, welche medizinischen Schwerpunkte stehen im Fokus des Unfallkrankenhauses Berlin?Unfallmedizin ist viel mehr als Unfallchirurgie. Kopfdisziplinen, Neurochirurgie, Neurourolgie, HNO, MKG – um unserem Kernauftrag gerecht zu werden, sind wir in einem weiten medizinischen Spektrum gefordert. Die Bezeichnung „Unfallkrankenhaus“ ist übrigens nicht wirklich treffend – wir müssten eigentlich „Notfallkrankenhaus“ heißen. Jeder zweite Patient, der bei uns stationär behandelt wird, ist über die Notfallaufnahme zu uns gekommen. Damit ist unsere Situation eine ganz andere als die eines Krankenhauses mit einer hohen Anzahl elektiver Patienten.Das zweite Standbein neben der Unfallmedizin ist unsere Kardiologie mit jährlich rund 3200 invasiven Maßnahmen.1997 ging unsere Klinik als komplette Neugründung in Betrieb, und wir waren damals in der glücklichen Lage, uns auch für die eine oder andere Spezialität entscheiden zu können. So beschäftigt sich unsere HNO-Klinik mit Cochlear Implantaten und Schwindelsymptomatik, der Neurochirurg behandelt Hydrozephalus – das sind einige der Add-ons unserer Fachdisziplinen. Unfallmedizin, Kardiologie und Kompetenz in Spezialthemen – das ist unser Profil.Wie erwirbt man als junge Klinik am harten Berliner Markt so schnell gute Reputation?Wir sind sehr früh in die Rolle gedrängt worden, offensive Öffentlichkeitsarbeit zu betreiben. Als 68. Berliner Krankenhaus waren wir von den Wettbewerbern nicht immer gut gelitten. Ganz anders als beispielsweise die Charité konnten wir unser Image nicht auf Tradition, also auf über Jahrhunderte gewachsenes Vertrauen in hochqualifizierte Leistung stützen. Wir mussten auf etwas anderes setzen, und das war Modernität: Wir waren weltweit das erste Krankenhaus mit digitaler Radiologie, die technische Ausstattung war und ist auf dem neusten Stand. Die Positionierung als hochmoderne und leistungsfähige Klinik ist uns gelungen, und das treibt uns nun kontinuierlich weiter. Unsere unternehmerische Herausforderung ist, durch gute wirtschaftliche Ergebnisse weiterhin stets die modernsten Lösungen anbieten zu können. Das erwarten unsere Patienten von uns.State of the Art – bezieht sich das nur auf Ihre Kernkompetenz Medizin und Pflege?Keineswegs. Gute Gastronomie, ansprechende Grünanlagen, einladende Sonnenterassen – auch das sind Bestandteile eines zeitgemäßen, patientenorientierten Angebotes, die leistungsfähige Medizin niemals ersetzen, sie aber immer gut begleiten können. Als wir vor rund zwei Jahren auf Patientenhotels angesprochen wurden, wäre eine ablehnende Position naheliegend gewesen: Das ukb ist notfallorientiert und verfügt nicht über so viele Privatpatienten. Wir haben das aber als neue Idee aufgenommen und uns angeschaut, wie diese Modelle in den USA und in Skandinavien erfolgreich laufen. So kam es zu der Entscheidung für ein Pilotprojekt: Ein denkmalgeschütztes Gebäude auf unserem Gelände wurde umgebaut und wird heute mit einem hierauf spezialisierten Partner als Gästehaus betrieben. Inzwischen ist es schwer, überhaupt noch freie Betten zu bekommen – dem Schritt, ein richtiges Patientenhotel zu errichten, stehen wir heute somit viel aufgeschlossener gegenüber.Welche Personen bringen die gute Auslastung im Gästehaus?Semistationäre Patienten, z. B. aus der Berliner Handrehabilitation im ukb. Tagsüber werden diese in der Klinik behandelt, ihr Zimmer haben sie im Gästehaus. Ausländische Gastärzte, die uns beim Operieren zuschauen und zumeist eine Woche bleiben, kriegen wir hier oft schon gar nicht mehr unter.Seit einigen Monaten arbeiten Servicekräfte auf Ihren Stationen …Alle reden vom Umbruch der Gesundheitsberufe. Casemanager und Medizincontroller sind ohne Zweifel wichtig, aber jemand muss auch für die Versorgung des Patienten bleiben. Akademische Pflegekräfte kommen in der Regel nicht mehr ans Patientenbett zurück, sie nehmen eher eine Rolle ein, die bei der Bundeswehr „Organisation und Führung“ heißt, weg von der Truppe. Da klang das Angebot „Patientenservice“ bestechend – als Bestandteil einer neuen Rollenverteilung, als Option, qualifizierte Kräfte effektiver einsetzen zu können und damit natürlich auch als Chance für mehr Wirtschaftlichkeit.Gab es Widerstände gegen die Integration des Stationsservices?Die Idee Stationsservice hätten wir nicht gegen den Widerstand der Gewerkschaften und schon gar nicht gegen unseren Betriebsrat durchgesetzt. Es sollte keinesfalls eine 1:1-Substitution erfolgen, also der Ersatz examinierter durch angelernte Kräfte. Niemand sollte seinen Arbeitsplatz verlieren. Das Modell wurde mit dem Betriebsrat abgestimmt und wird heute von Betriebsrat und Pflegedirektion begleitet. Das Ergebnis spricht bislang für diese Vorgehensweise.Welches Resümee lässt sich nach der Startphase ziehen?Erstens: Es läuft gut. Die Personen, die hier neu ins ukb-Team gekommen sind, arbeiten prima. Die Patienten nehmen es sehr positiv auf, dass jemand auch mal ein bisschen mehr Zeit für sie hat, sie über den Flur oder auch in den Park begleitet.Zweitens: Die Stimmung ist gut. Und sie ist besonders gut unter dem Pflegepersonal, was mich sehr freut. Man hätte auf den Stationen ja durchaus eine schlechtere, von Konkurrenz geprägte Atmosphäre erwarten können. Die einhellige Aussage ist aber, dass der neue Service spürbare Unterstützung auch für die Pflegekräfte darstellt und die Arbeitsabläufe verbessert wurden.Ich sehe das bislang uneingeschränkt positiv und bin sehr zufrieden mit diesen Neuerungen.

2007 gibt es den 2006 hart errungenen ärztlichen Tarifabschluss, der sich alsbald als Pyrrhussieg herausstellen wird, und empirische Daten, die die Versorgungssituation im Krankenhaus darlegen. Das Pflege-Thermometer 2007 (1) vom Deutschen Institut für angewandte Pflegeforschung (DIP) erklärte beispielsweise, dass innerhalb der vergangenen zehn Jahre 48.000 Vollzeitäquivalente bei Pflegenden (= -13,5%) reduziert wurden, das ärztliche Personal aber im gleichen Zeitraum um 19.5% anwuchs. Wenn allerdings die gestiegene Belastung von Pflegenden aufgrund des erhöhten Pflegeaufwandes bei einer veränderten Patientenbelegungsstruktur im Krankenhaus betrachtet wird, ist eine Erhöhung von 23% belegbar. Diese immer deutlicher werdende Betreuungsschieflage begann bereits vor mehr als einer Dekade.

Die Gründe sind sicherlich vielfältig und wurden u. a. durch die Einführung der DRGs abermals verschärft. Wie sind die konkreten Auswirkungen am Patientenbett? Die Entwicklung vollzieht sich schleichend, wie bei einer chronischen Krankheit, deren Multimorbidität erst in einem späteren Stadium erkennbar wird. Pflegende haben immer geringere Zeitressourcen für die direkte Pflege. Somit sinkt die Versorgungsqualität. Bei dem o. g. Ergebnis des DIP gaben gut ein Drittel der Befragten an, dass sie befürchten, mit den vorhandenen Mitteln eine ausreichende Versorgung kaum noch gewährleisten zu können. Somit steigt die Gefahr von postoperativen Pneumonien, Dekubitalgeschwüren, Harnwegsinfekten usw. nachweislich. Niemand spricht in diesem Zusammenhang von reduzierter Zuwendung für Patienten, die diese doch benötigen. Und wenige sprechen von einer reduzierten Berufsverweildauer von Pflegenden aufgrund chronischer Überlastung.

Ist dies ein klassisches deutsches Problem? Sicherlich nicht. In Australien (2) konnte ein neues Krankenhaus nicht eröffnet werden, weil Pflegende fehlten. In Europa herrscht ein Personalmangel in der Pflege, der unser Land zur Zeit noch nicht mit deutlicher Härte trifft, da es zumindest in den Ballungsgebieten durch Schließungen von Krankenhäusern noch einen leichten Überhang gibt. Anders ist die Situation in Skandinavien, in England oder im südlichen Europa. Auch in den USA gab es eine ähnliche Entwicklung. 1986 wurden die DRGs eingeführt. Im Staat Illinois (144,000 km²/ 56,000 miles²) mit einer Bevölkerung von 12.5 Millionen Menschen 2002 (↑ 10% seit 1990) wurden 46 Krankenhäuser geschlossen, im Staat Georgia (148,000 km²/ 57,900 miles²) mit 8.4 Millionen Einwohnern 2002 (↑ 24% seit 1990) schlossen 34 Krankenhäuser, in Kalifornien (399,100 km²/155,900 miles²) mit 34 Millionen 2002 gab es 37 Krankenhausschließungen. Sowohl seitens der Träger als auch der finanzierenden Stellen fehlte es an einer strategisch ausgerichteten Personalplanung. Rückläufige Zahlen von Pflegenden führten zwangsläufig zu reduzierter Qualität und Effizienz in der pflegerischen Versorgung. So zeigt der Pennsylvania Report (3) mit den Daten von 168 Krankenhäusern, 232.300 Patienten und 10.200 Pflegenden den Einfluss des Patienten-Pflege-Schlüssels auf die Mortalitätsrate bei Patienten nach chirurgischen Eingriffen:

4:1 = 100 Todesfälle
5:1 = 107 Todesfälle
6:1 = 114 Todesfälle
7:1 = 123 Todesfälle
8:1 = 131 Todesfälle.

Die Arbeiten von Tourangeau (4) und Cho (5) belegen anhand 232 kalifornischer Krankenhäuser mit 124.204 Patienten und 20 chirurgischen DRGs, wie durch einen Zuwachs von 10 % bei Pflegenden das Risiko von Pneumonien um 9,5% reduziert wurde.
Es ist allerdings illusorisch zu glauben, dass selbst mit größten finanziellen Anstrengungen eine Auffüllung der erforderlichen pflegerischen Ressourcen möglich und/oder gefordert ist. Erstens sind durch die Finanzierungsregelungen der Krankenpflegeschulen in Deutschland Krankenhäuser kaum interessiert, mehr Auszubildende/Schüler einzustellen. Darüber hinaus sind bereits jetzt die Auswirkungen der geburtenschwachen Jahrgänge mit einer geringeren Anzahl wenig qualifizierter Bewerber erkennbar. Eine ähnliche Entwicklung hat in den achtziger Jahren zum zweiten deutschen Pflegenotstand geführt.

So wie ein Case Mix für das Auskommen des Krankenhauses sorgt, so sollten neben professionellen Pflegenden auch Mitarbeiter für eher hauswirtschaftliche und/oder serviceorientierte Tätigkeiten zur Selbstverständlichkeit werden. Kleinmann (6) schlussfolgert, dass aufgrund der massiven Zunahme von intensiv Pflegebedürftigen im Krankenhaus dieser Skill Mix von professionell Pflegenden und Servicepersonal eine unabdingbare Voraussetzung gelungener Personalplanung ist. Durch die dadurch bedingte höhere Kontaktzeit beim Patienten steigt die Versorgungsqualität, gleichzeitig sinken die Kosten. Dabei ist es entscheidend, dass die Versorgungsstrukturen und Delegationswege im Krankenhaus trägerspezifisch formuliert werden. Pflegende werden durch diesen Skill Mix und insbesondere durch den Einsatz von Servicepersonal befähigt, den Anteil an direkter Pflege nachweislich zu erhöhen, um die bereits jetzt bestehende latente gesundheitliche Gefährdung der Patienten in deutschen Krankenhäusern abzuwenden. Dabei gibt es nur Gewinner: der Patient, die professionell Pflegenden, das Assistenzpersonal - und das Krankenhaus. Und Schwester Maria ? Keine Sorge, sie gibt es natürlich auch weiterhin: Sie wird nur eine umfassendere und strategischere Tätigkeit als bisher wahrnehmen.

Literatur:

1. DIP (www.dip.de), Pflegethermometer 2007: Eine bundesweite repräsentative Umfrage zur Situation und zum Leistungsspektrum des Pflegepersonals sowie zur Patientensicherheit im Krankenhaus, 2007
2. West Australian, Not enough nurses for a new hospital, Australian Nursing Journal, 2005, October 6th.
3. University of Pennsylvania Report, 2002, “Hospital staffing and patient mortality, nurse ‘burnout’ and job dissatisfaction”
4. Tourangeau, A. E., Giovannetti, P., Tu, J. V., Wood, M. Nursing-related determinants of 30-day mortality for hospitalized patients. Can J Nurs Res 2002 Mar;33(4):71-88
5. Cho, S. H., Ketefian, S., Barkauskas, V.H., Smith, D.G., The effects of nurse staffing on adverse events, morbidity, mortality, and medical costs. Nurs Res 2003 Mar-Apr;52(2):71-9
6. Kleinmann, C. S., Saccomano, S., Registered Nurses and Unlicensed Assistive Personell: An Uneasy Alliance. Journal of Continuing Education in Nursing 2006. July/August.162-173.

HSt: Beschreiben Sie doch mal typische Aufgaben aus Ihrem Tätigkeitgebiet.

Sabine Chojnacki: Es sind schon sehr verschiedene Dinge, die bei uns auf der Station anfallen. Da ist zum Beispiel die Bereitstellung und die Darreichung von Essen. Im Grunde kümmern wir uns allgemein um das Wohl der Patienten. Dazu zählt auch, kleine Einkäufe zu erledigen oder Getränke bereitzustellen. Wir helfen auch, wenn ein Patient von einem Zimmer ins andere verlegt wird und räumen die Sachen mit rüber.

Helga Teichert: Wir machen natürlich auch Botengänge. Wenn ein Patient zum Beispiel eine Morgenzeitung möchte, organisieren wir das. Oder eben mal einen Kaffee hier vom Kaffeeautomaten. Dann gilt es eben auch mal eine Apfelsine aufzuschälen oder den Patienten bei der Nahrungsaufnahme zu unterstützen.

HSt: Beim Essen zu helfen, das muss doch gelernt sein. Haben Sie da eine Vorbildung?

Sabine Chojnacki: Nein, da haben uns die Schwestern angelernt. Dies erfolgt natürlich nur in Absprache mit den Pflegekräften. Wenn Patienten zum Beispiel Schluckbeschwerden haben, dann machen dies nur ausgebildete Pflegekräfte.

HSt: Wie gefällt Ihnen die Zusammenarbeit mit den Schwestern und den Pflegern?

Lyudmila Erfurt: Ja, die ist wirklich gut. Wir ergänzen uns in vielen Dingen. Wenn die Schwestern sehr beschäftigt sind, dann rufen sie einfach mal an: kannst du bitte mal schnell dies oder jenes bringen? Für uns ist das kein Problem, dafür sind wir da. Das Hand-in-Hand-Arbeiten macht einen großen Teil unseres Tages aus.

HSt: Der Stationsservice im UKB wurde ja erst Anfang dieses Jahres eingeführt. Sind sie denn schon lange im Unternehmen ahr?

Helga Teichert: Ich bin wegen dieses Auftrages zu ahr gekommen. Vorher habe ich hier in Berlin in einem Kinocenter gearbeitet, am Servicestand. Als das Kino schließen musste, musste ich mich neu orientieren. Wie bei allen, die nicht mehr so jung sind, war es schwierig, eine neue Stelle zu finden. Dann habe ich gehört, dass für das ukb Leute gesucht werden und bin zu einer Informationsveranstaltung gegangen. Danach habe ich mir gesagt: Warum nicht? Es ist ja eine Chance, und ich gehe gerne mit Leuten um, schon immer, sonst wäre ich nicht hier.

HSt: Und wie sind Sie zu ahr gekommen und Servicemitarbeiterin auf der Station geworden?

Sabine Chojnacki: Ich habe mal in der Charité gelernt und zwölf Jahre gearbeitet. Dann habe ich eine Ausbildung zur Wirtschaftspflegerin gemacht und war fünf Jahre in der Hauskrankenpflege tätig. Die Arbeitsweise hat mir aber nicht mehr gefallen. Wenn ich da wirklich 16 Patienten am Tag versorgen soll, ist das für mich nur noch ein Abfertigen. Aus dem Grunde bin ich damals gegangen und war dann auch leider zwischendurch arbeitslos.

HSt: Wie sind Sie auf Ihre Aufgaben vorbereitet worden und wie verlief der Start?

Sabine Chojnacki: Wir hatten eine Schulung über zwei Tage. Da wurde uns am ersten Tag das Krankenhaus allgemein vorgestellt, dann lernten wir die ahr-Philosophie und wurden natürlich in die ganzen Tätigkeiten im Einzelnen eingeführt.

Lyudmila Erfurt: Die Schwestern und Pfleger waren ja auf uns vorbereitet. Das hat man deutlich gemerkt. Die haben uns wirklich sehr herzlich aufgenommen und haben uns dann auch gleich gesagt, welche Dinge jetzt ganz wichtig wären, wo wir drauf achten müssten. Wir wurden die ersten Tage sehr gut unterstützt. So konnten wir erstmal ein bisschen sehen, wie die Patienten drauf sind, wie reagieren sie auf uns. Das fand ich sehr schön.

HSt: Was ist denn jetzt das Schönste an dem neuem Beruf?

Helga Teichert: Ich denke, dass die Patienten mit uns zufrieden sind, also – die freuen sich immer.

HSt: Woraus schließen Sie das?

Lyudmila Erfurt: Wenn sie uns sehen, sagen sie häufig: Oh, die Sonne kommt. Das ist doch schön, oder nicht? Und man kennt ja seine Patienten. Bei uns liegen sie etwas länger, dass man eben schon weiß, was sie für Besonderheiten haben, was sie mögen, was sie nicht mögen, wo man dann auch mal Trost zusprechen muss oder mal eben sagen: Ach, es geht wieder. Oder: Wir machen das jetzt zusammen. Man merkt schon, dass man anerkannt ist.

Schön, solch frohe Erwartung auf einen nicht veröffentlichten Beitrag zu lesen (s. Kommentar von mueschenich) . Noch schöner, wenn sie den Inhalt des geplanten Beitrags nur leicht streifen, und er sie vielleicht trotzdem teilweise erfüllen kann. Denn bei der längst fälligen Messung patientenrelevanter Ergebnisqualität sollte es nicht um ein erneutes Bedauern der sektoralen Trennung gehen. Vor der Frage „Wie kann ich die Ergebnisqualität (nicht) messen?“, also der Formulierung der Messmethode, stellt sich die Frage nach dem zu messenden Inhalt. Oder, anders:Was möchte man messen, wenn man Ergebnisqualität meint?

Qualität ist bekanntlich ein normatives Konstrukt, dass die (bestmögliche) Anpassung an (zuvor festgelegte) Anforderungen beschreibt (in Anlehnung an DIN EN ISO 8402). Aber wer bestimmt denn eigentlich, was gute Qualität einer medizinischen Behandlung ist, wer definiert die Anforderungen? „Das können Patienten nicht beurteilen“, so eine häufige Einschätzung. Damit stellt sich die Frage, was denn die „Qualität einer medizinischen Behandlung“ überhaupt umfasst. Bezieht sie sich beispielsweise im Bereich chirurgischer Indikationen allein auf die fachliche Qualität der OP-Durchführung (die Patienten unmittelbar kaum beurteilen können, wenn man nicht beispielsweise Narben im Sinn hat). Eventuell noch auf die der nachfolgenden Pflege (deren Beurteilung ebenfalls in Teilen Patienten kaum möglich sein mag)? „Operation gelungen, Beschwerden des Patienten unverändert“ zeigt eine relevante Differenzierung: Gleichwohl ein Qualitätsmerkmal des Behandlungsprozess (OP-Durchführung) positiv ausfällt, kann das patientenrelevante Ergebnis trotzdem nicht zufrieden stellen. So banal dieser geringe Zusammenhang zwischen dem Prozessmerkmal und dem patientenrelevanten Ergebnismerkmal, so überraschend, dass die Messung patientenbezogener Ergebnisqualität in deutschen Landen nicht stärker im Fokus steht. Und um so überraschender, als dass seit 2003 mit dem Abschlussbericht des Qualitätsmodell Krankenhaus ein erster umfassender Ansatz von Ergebnismessungen in Deutschland vorgelegt wurde (www.qmk-online.de).

Dass dies der Fall ist, so die Hypothese, liegt weniger an der sektoralen Trennung oder anderen Strukturierungsmerkmalen eines Gesundheitssystems, als vielmehr daran, wie sehr die professionelle Fachlichkeit in den Mittelpunkt gestellt und wie (wenig) die Sicht der Patienten als tatsächlich relevant eingestuft wird. In medizinischen Fachkongressen geht es seltener um die Angemessenheit einer Leistung aus Sicht betroffener Patienten als um die Verfeinerung und besseren, weil effizienteren, schmerzärmeren, etc. Erbringung einer Leistung. Die schmerzloseste Intervention ist aber wenig hilfreich, wenn sie keinen positiven Einfluss auf patientenrelevante Endpunkte hat. Desgleichen sollten auch Leistungen des Stationsservice nicht ausschließlich aus der Perspektive „Was ist ein fachlichen Anforderungen gemäß optimaler Stationsservice?“ gestaltet werden. Auch der Stationsservice sollte (und kann) darauf ausgelegt sein, patientenrelevante Endpunkte positiv zu beeinflussen. Dies wird nicht nur zu einer deutlicher patientenorientierten Versorgung führen, auch das Selbstverständnis, an der „Behandlung und Betreuung“ der Patienten relevant beteiligt zu sein und (positiven) Einfluss darauf zu nehmen, wird der interdisziplinären Leistungsentwicklung im Krankenhaus zu Gute kommen.

Es geht hier nicht um die Frage, ob Patienten die Qualität einstufen können oder nicht. Sie können besser die Anforderungen formulieren, die aus ihrer Sicht relevant sind, als dies irgendjemand anders kann. Dabei kann es aber durchaus vorkommen, dass beispielsweise ein physiologischer Indikator von einem Patienten schlechter beurteilt werden kann als von einem Test, wichtig ist, dass der Indikator für das Gesundheitserleben des Patienten relevant ist und möglichst valide, reliabel, änderungssensitiv und objektiv erfasst werden kann.

Um nicht missverstanden zu werden: professionelle, fachliche Qualität ist selbstverständlich ergebnisqualitätsrelevant. Eine (funktionierende) Tumorkonferenz im Behandlungsprozess zu etablieren ist sicherlich ergebnisqualitätsfördernd. Werden dabei aber Patienten bzw. patientenrelevante Endpunkte nicht berücksichtig oder wird bei der Gewichtung verschiedener Alternativen die Perspektive der Patienten als Nutzer der Leistung außer Acht gelassen, dann ist eben auch weniger sicher, ob die Behandlung die patientenrelevanten Anforderungen bestmöglich erfüllt.

Kurz: Wenn ich brennend daran interessiert bin, zu erfahren, ob meine Behandlung Patienten tatsächlich „etwas bringt“, komme ich nicht umhin, qualitätsrelevante Anforderungen von Patienten oder auch patientenrelevante Endpunkte zu erfassen: So kann z.B. die Rate ungeplanter Re-Interventionen im Krankenhaus erfasst werden, nicht (nur), um darüber zu streiten, ob die einzelne Re-Intervention (für den Patienten) erforderlich und nützlich war, sondern vor allem, um systematisch zu überlegen, welche Möglichkeiten der Vermeidung ungeplanter Re-Interventionen in der betreffenden Abteilung vor Ort für das jeweilige Patientenkollektiv etabliert werden können.
Das Wissen von Patienten über gesundheitsförderliche Verhaltensänderungen, die tatsächlich für sie persönlich erreichbar und nicht nur unrealistische, allgemeine Leitsätze sind, könnte ebenfalls erfasst werden als ein für die Behandlung von Herzinfarktpatienten relevanter Ergebnisqualitätsindikator.
Auch für die Therapieindikation lassen sich patientenrelevante Indikatoren formulieren, so z.B. ob die Möglichkeit (und ausreichende Information) gegeben war, sich an Therapieentscheidungen zu beteiligen und man diese Möglichkeit auch wahrnehmen konnte, wenn man dies wollte (vgl. www.patient-als-partner.de). Ein anderer Indikator, den man sich in Anlehnung an Blech (2007) für die Indikationsstellung vor Operationen vorstellen könnte: „Die ehrliche Antwort eines Chirurgen auf die Frage. „Würden Sie diesen Eingriff bei sich selbst vornehmen lassen?“. Letzteres macht auch deutlich, dass die Beachtung patientenrelevanter Endpunkte mitnichten zu einer teureren Medizin führen muss, das Gegenteil ist in einigen Bereichen mehr als wahrscheinlich (ein Blick in Blechs Buch lohnt!). Man könnte also auch wenig idealistisch getrieben mit der Messung patientenrelevanter Endpunkte eine Option wählen, unsere Gesundheitsangebote noch besser an Anforderungen der Nutzer anzupassen und die Auswirkungen der angebotsinduzierten Nachfrage im Gesundheitssystem zu reduzieren.

Die Differenz besteht darin, in Qualitätsmessungen die Anforderungen abzubilden, die für Patienten unmittelbar relevant sind. Die Frage der Messproblematik, die mueschenich in seinem Beitrag anspricht, ist hier nachgeordnet. Für die ein oder andere Anforderung sind vielleicht aufgrund der sektoralen Trennung nur Näherungen möglich. Vom dem auf Ergebnismessungen spezialisierten Verein Outcome wird diese Messproblematik so formuliert: „Die Tatsache, dass Ergebnisse einer medizinischen Behandlung häufig erst nach einer gewissen Zeit [..] beurteilbar sind führt zu Problemen [..], deren Lösungen immer als ein Kompromiss zwischen Wünschbarem, Machbarem und Messbarem verstanden werden muss.“

Es wird aber auch eine Reihe von Indikatoren geben, die alleine dadurch, dass sie beachtet werden, zu einer Verbesserung der Behandlungsqualität für Patienten führen können. Watzlawick und Kollegen folgend kann man dies so begründen: Wenn das erwünschte Ergebnis nicht von vornherein und explizit definiert wird, ist es weniger wahrscheinlich, dass es wahrnehmungsstrukturierend und verhaltensregulierend wirkt. In der Folge wird eine systematische Entwicklung des Verhaltens in Richtung des gewünschten Ergebnis kaum zu erwarten sein (vgl. Watzlawick, 1999; von Foerster et al. 2005). Mit anderen Worten: Wenn ich nicht dezidiert im Kopf habe, was für meine Patienten aus Sicht der Patienten gut ist, laufe ich eher Gefahr, mich an anderen Kriterien zu orientieren, die mir im Verlauf meiner Karriere von anderer Seite nahe gebracht wurden oder die ich mir selbst angeeignet habe.
Die Wunde im System, wenn man von einer sprechen mag, liegt m.E. nach im Zusammenhang mit dem Thema Qualität eher in einer häufig unzureichenden Betrachtung von dem, was tatsächlich patientenrelevant aus Patientenperspektive ist.

Die Frage, wie (z.B. im Krankenhaus) Ergebnisqualität gemessen werden kann, sprengt den Rahmen dieses Beitrags. Hervorragende Informationen hierzu hält der schweizerische Verein Outcome (www.vereinoutcome.ch) bereit, der seit einigen Jahren nicht nur Indikatoren-Sets unter Beachtung der Prämissen Patientenorientierung, Ergebnisorientierung und Interdisziplinarität entwickelt sondern diese auch in einigen Kantonen routinemäßig erhebt, auswertet und den Beteiligten zurückspielt.

Und letztlich noch ein paar Worte zur geäußerten Erwartung, in dem Beitrag gehe es um (evidenz-basierte) Information für Patienten. Diese qualitätsrelevanten Informationen, um die es hier nur am Rande gehen kann, lassen sich in zwei Gruppen aufteilen: Evidenzbasierte Informationen zu diagnostischen und therapeutischen Verfahren und Informationen zur Behandlungsgüte. Die erste Gruppe von Informationen können beispielsweise in der Patienteninformation des IQWIG, www.gesundheitsinformation.de, entnommen werden, aber auch evidenz-basierte Entscheidungshilfen, wie sie beispielsweise in der Arbeitsgruppe von Ingrid Mühlhauser in Hamburg entwickelt werden (http://www.gesundheit.uni-hamburg.de/cgi-bin/newsite/index.php?page=home), können Patienten sinnvoll dabei unterstützen, sich selbst mit ihren Präferenzen ins Behandlungsgeschehen einzubringen. Die zweite Gruppe von Informationen könnten eine Weiterentwicklung von Ergebnisqualitätsmessungen darstellen, die im ersten Schritt wohl zunächst darauf zielen, Krankenhäusern eine Instrument für Verbesserungen zu bieten. In der Folge, hier wird die Vision deutlich, werden dann tatsächlich transparente Informationen zu patienten-relevanten Endpunkten veröffentlicht. Hoffentlich, bevor strukturelle Probleme wie z.B. sektorale Trennung, behoben sind. Und hoffentlich unter massiver Beteiligung des Stationsservice.

Blech J (2007) Heillose Medizin. Fischer:

Foerster von H, Glasersfeld von E, Hejl PM (2006) Einführung in den Konstruktivismus. (9. Auflage), Piper: München

Watzlawick, P. (1999) Die erfundene Wirklichkeit. Wie wissen wir, was wir zu wissen glauben? (25. Auflage), Piper: München

www.qmk-online.de

www.patient-als-partner.de

www.vereinoutcome.ch

www.gesundheitsinformation.de

http://www.gesundheit.uni-hamburg.de/cgi-bin/newsite/index.php?page=home